Психолог Поддъякова Ольга

Статьи

Главная » Статьи » Статьи для коллег

Психотерапия пограничной личности: поиск опор для гештальт-терапевта. (Окончание)

<Начало>

 

Глава 2. Гештальт-подход в работе с пограничной личностью.

2.1. Пограничная личность на границе контакта.

В психологии личности понятие границы является многозначным. Мы можем говорить о границах эго, о контактной границе, которая образуется при встрече двух индивидуумов, о границах, которые устанавливают люди для обеспечения комфортного взаимодействия. Данное утверждение внешне может походить на тавтологию, но в психотерапии пограничной личности вопрос границ во всех пониманиях этого термина является существенным.

Ирвин и Мириам Польстеры пишут о том, что контакт между людьми происходит на границе, где сохраняется разделение, а возникшее объединение не нарушает цельность личности. Контакт имеет двойственную природу: «Везде и всегда, когда существуют границы, они воспринимаются одновременно и как контакт, и как изоляция» [11, стр. 57]. Авторы указывают, что «контакт с самим собой … может происходить из-за человеческой способности разделять себя на наблюдателя и наблюдаемого. Это расщепление может участвовать в процессе роста, способствуя самонаблюдению». (Очевидно, что термин «расщепление» употреблен здесь не в смысле психоаналитической защиты)

Характер существования на контактной границе зависит от состояния границ эго. Встреча с различиями между мною и другим человеком подразумевает, что у меня есть четкое и ясное понимание того, что есть Я. И тогда я могу как-то отнестись к тому, что другой человек обладает какими-то качествами не-Я. Меня это может удивлять или раздражать, но я способна увидеть эти различия. Пограничная личность не обладает четкой идентичностью, не обладает ясно очерченными границами эго, и, следовательно, у нее нет ясного понимания различий. Если я не обладаю ясно очерченной от окружающего мира формой и содержанием, то я склонна рассматривать окружающий мир как продолжение себя, или себя – как продолжение окружающего мира. Это и происходит в контакте пограничной личности с другим человеком.

Диффузность границ пограничной личности может ясно отражаться в высказываниях клиента. Например, клиентка говорит мне, что боится, что я, как психотерапевт, проникну в ее душу и наврежу ей. Как я могу проникнуть? Как я могу навредить? Здесь паранойя может быть не детализированной, но сама фантазия о «проницаемости» души рождает опасения, недоверие клиентки, и ее стремление защититься от контакта с окружающим миром.

Для пограничного клиента характерно избегание контакта как такового в сочетании со стремлением согласовать окружающий мир в соответствии со своими представлениями. Трудности контактирования пограничного клиента могут выражаться в том, что поддерживать контакт глазами вообще сложно, проще говорить в сторону, или вообще, сидеть вне поля зрения терапевта. Некоторые молодые гештальт-терапевты настроены внимательно рассматривать способность клиента к диалогичности и всякий раз подмечать отступление последнего от контакта с терапевтом, как непозволительную для отношений вредность. Способность испытывать теплое смущение от глазного контакта, и удовольствие от «видения другого» - это те умения, которым хорошо бы обладать терапевту, но они не являются необходимым для отдельных категорий клиентов для того, чтобы они могли устанавливать удовлетворяющие их отношения. Эти умения могут оказаться просто недоступными для пограничной личности (особенно, шизоидного спектра). И тогда малейший намек терапевта на неспособность клиента находиться в контакте, может вызвать разрушение и без того шаткого рабочего альянса вследствие увеличения тревоги из-за возросшего напряжения идентичности. Можно пофантазировать и представить себе, что чувствует человек, когда ему намекают, что он не обладает какими-то навыками, о существовании которых он даже не подозревал. Например, начальство начинает критиковать бухгалтера за то, что он не следит за чистотой полов в своем офисе. Скорее всего, в этой ситуации несчастный бухгалтер почувствует смятение вследствие пошатнувшихся опор: «А разве уборка полов тоже входит в мои обязанности?!?». Этот рост тревоги будет вызван напряжением профессиональной идентичности: «Кто я? Бухгалтер или уборщик? Что же на самом деле входит в мои должностные обязанности на этом рабочем месте?» Похожие переживания может испытывать клиент с пограничной организацией, когда терапевт прямо или косвенно сообщает ему, что клиент не находится с ним в контакте. Только тревога будет переживаться значительно острее, так как речь идет не о профессиональной (частичной), а о глобальной личностной идентичности, которая к тому же не очень укреплена и укоренена. Не удивительно, что в психотерапевтической литературе так много описаний склонности пограничного клиента к враждебной защите.

В контакте с терапевтом страх слияния приводит к тому, что клиент настолько фиксирован на том, что терапевт - другой человек, что возможность интроецировать какие-то установки терапевта полностью отвергается. Терапевт постоянно ощущает сопротивление клиента своим убеждениям, которые он высказывает после того, как клиент сам запрашивает их у терапевта, как у более знающего и опытного в области психологических знаний. Так, в работе с одной клиенткой мне часто приходилось выпутываться из дискуссий и споров, например, о природе чувств, о значении зависти или стыда. Эти споры возникали каждый раз, когда клиентка обращалась к моему авторитетному мнению относительно этих вопросов, а после того, как я высказывала свое мнение, она начинала его яростно опровергать. Самораскрытие терапевтом аналогичных клиенту переживаний, которое в контакте с невротической личностью работает на нормализацию переживаний, когда клиент чувствует, что он не одинок в своих страданиях, что его понимают, в работе с пограничной личностью может не являться поддержкой переживания. Самораскрытие терапевта может игнорироваться клиентом либо встречать его недоверие и желание утвердить свою отдельность: «У меня не так, как у тебя».

Таким образом, сама необходимость как-то обходиться с контактной границей – пропускать через нее полезный интроект, объединяться на время с другим, образуя некоторую временную общность «мы», или видеть различия между моими чувствами и чувствами другого, а значит – присутствовать на этой существующей границе контакта – все это вызывает рост тревоги вследствие диффузности, размытости собственных границ.

Пограничным способом реагирования является уход с границы контакта, защита от границы контакта вследствие роста тревоги быть поглощенным, слиться с другим, и таким образом, потерять свою идентичность. М. Спаньоло-Лобб (устное сообщение на семинаре в Московском Институте Гештальт-терапии и Консультирования 3 – 5.04.2009 г.) говорила о том, что эффективной терапевтической интервенцией в случае избегания пограничным клиентом контакта будет следующее послание терапевта: «Я поддерживаю твои усилия, направленные на укрепление собственной целостности. Это твой способ заботы о себе».

С увеличением времени, проведенной пограничным клиентом в терапии, у него может появиться способность к поддержанию контакта с терапевтом. Особенно в благоприятные для жизни клиента моменты, когда он склонен сотрудничать, наблюдать и осознавать свое состояние, то есть демонстрировать те паттерны, которые, как правило, свойственный невротической личности. Однако, надо отметить, что устойчивость этих новоприобретений не велика: способность к контакту и наблюдению своего состояния зависит от силы фрустрации со стороны окружающего мира.

Мы уже упоминали основную динамику пограничного клиента в межличностном аспекте: личность с размытыми границами собственного Я мечется между потребностью в слиянии с объектом и потребностью в отчуждении от объекта. Слияние выражается в том, что порой я не отделяю Я от не-Я, но когда я сталкиваюсь с необходимостью это разделять, я переживаю угрозу дезинтеграции и моя потребность отчуждать другого усиливается. М. Спаньоло-Лобб [15] указывает, что одной из базовых потребностей пограничной личности является потребность в обозначении и укреплении границ эго, а значит, в дифференциации, разграничении, проведении различий.

Пример № 5. В конце сессии после момента близости, особого момента встречи клиентка со слезами на глазах протягивает ко мне руки, обнимает меня и говорит в порыве нежных чувств: «Я тебя люблю!». Такой шаг клиентки, которая до этого чуралась контакта, постоянно избегала спонтанного проявления своих чувств, кажется мне, как терапевту, чудесным и уж наверняка исцеляющим! И каково же мое изумление, когда на следующей сессии я встречаюсь с холодной отчужденной от меня женщиной, которая всячески стремится подчеркнуть, что у нас с ней нет ничего общего. В этот момент важно поддержать процесс дифференциации пограничной личности: «Я понимаю, насколько тебе важно чувствовать себя независимой от меня». Таким образом, после момента встречи клиенту необходимо вновь провести границу между ним и терапевтом, и эта потребность нуждается в терапевтической поддержке.

Если терапевт говорит клиенту: «Ты выглядишь очень мило», то клиент с невротической организацией личности почувствует благодарность, так как в этих словах он услышит проявления любви. Но реакция пограничного клиента может быть раздраженной, так как у терапевта нет никакого права судить о клиенте и говорить ему, каков он есть. Только сам человек знает, мил он или нет. Это - процесс дифференциации, процесс укрепления своих диффузных границ, который способствует укреплению идентичности. Когда этот процесс поддержан терапевтом, то способность пограничного клиента переживать близость с другим человеком без страха поглощения увеличивается.

В такие сложные для терапевта моменты можно стремиться видеть в клиенте то, что есть в нем еще помимо гнева или недоверия. Например, терапевт может видеть его борьбу за укрепление собственных границ, или его открытость и риск говорить терапевту о негативных чувствах. Чем дольше терапевт сможет оставаться амбивалентным по отношению к пограничному клиенту, то есть помимо раздражения, а иногда и обиды, удерживать свое восхищение мужеством клиента в его постоянной борьбе, сострадание его подчас тяжелым переживаниям, человеческое желание облегчить его судьбу, тем более эффективной будет терапевтическая помощь.

Терапевту приходится обозначать различия в те моменты, когда клиент не видит «инаковость» переживания другого человека. И здесь терапевта поджидают ловушки, избежать которых иногда практически невозможно.

Очень часто пограничный клиент «знает», что чувствует терапевт. Например, после некоторого драматичного прояснения отношений клиент заявляет терапевту, что тот обижен или зол не него. На вопрос терапевта: «На основе чего Вы сделали вывод, что я сейчас обижена?» пограничный клиент может ответить: «Мне кажется, что это так. Я это чувствую». Терапевт, сталкиваясь с некритичной проекцией, стремится обозначить различия и говорит о своем актуальном состоянии, которое может отличаться от обиды. Например, он говорит о своей симпатии к клиенту. Но в силу большей способности терапевта к амбивалентности он может наряду с симпатией переживать и обиду тоже. И здесь желание приучить клиента к проверке своих проекции, а не к их слепому следованию, может вступить в конфликт с необходимостью признать свою обиду. Если я признаю, что я обижена, то это будет означать, что клиент прав и его способ обхождения с реальностью не требует корректировки (не смысла проверять проекцию, если это не проекция, а «правда», и мое желание того, чтобы клиент тестировал реальность, воспринимается им с недоверием). Если я не признаю, что я обижена, то таким образом я могу стимулировать клиента к тестированию реальности, но есть большая вероятность того, что мои слова уже не будут внушать доверия из-за того, что клиент почувствует мою ложь.

Вследствие своей особой чувствительности, которую Д. Рождественский назвал «чувствительностью человека без кожи», пограничная личность действительно может «угадывать» эмоциональные состояния терапевта, но это «угадывание» строится отнюдь не на способности дистонно взглянуть на то взаимодействие, которое происходило до этого: например, перед этим клиент обесценивал усилия терапевта или упрекал терапевта в профессиональной несостоятельности. А в некоторых случаях упорное настаивание клиента на том, что терапевт чувствует именно злость, действительно способно вызвать досаду и раздражение терапевта, даже если первоначально он был доброжелательно настроен на прояснение отношений. При этом достаточно простое терапевтическое вмешательство при работе с проекцией, а именно, предположение (которое оказывается эффективным в терапии невротической личности), что чувство злости принадлежит клиенту, в работе с пограничной личностью может не достигать своего эффекта из-за отсутствующей в этот момент «наблюдающей» части Я. Парадоксально, но в этот момент клиент может упрекнуть терапевта в избегании контакта! Клиент не замедлит сообщить терапевту то, что сейчас тот вместо того, чтобы быть открытым и искренним, прячется за свои «терапевтические штучки».

Понимание того, что такие моменты - часть естественной динамики клиента - помогают терапевту под градом часто незаслуженных упреков адекватно предъявить свою уязвимость и оставаться в контакте с клиентом. В терапевтических отношениях с пограничной личностью роль бессознательных коммуникаций существенно возрастает, и наряду с устойчивыми проекциями и, одновременно, особой эмоциональной чувствительностью пограничной личности возрастает значимость незащищенности терапевта. Нередко терапевту приходится прикладывать определенные усилия к тому, что бы осознавать и выражать те болезненные переживания, которые вызывает контакт с пограничной личностью, и которые сам клиент «считывает» достаточно легко.

Пограничный клиент стремится нарушать границы взаимодействия. Более мягко это может выражаться в регулярном несоблюдении границ сессии, в стремлении затянуть сессию, когда даже напоминание терапевта о том, что время уже истекло, не влияет на желание клиента остановить свой рассказ. Таким образом, в терапии пограничной личности важной является работа по постоянному установлению существующих границ в широком смысле этого слова: границ сессии, правил поддержания терапевтического сеттинга, границ, отделяющих переживания клиента от переживания терапевта и так далее. Многие авторы подчеркивают (Н.Мак-Вильямс, Д.Рождественский, Г. Каменецкая и др.), что вся работа терапевта, связанная с поддержанием раз установленных границ и постоянным укреплением рабочего альянса и есть собственно большая часть терапевтической работы с пограничной личностью.

2.2. Терапевтические отношения

Как уже было сказано, терапевтические отношения с личностью borderline характеризуются отсутствием постоянного прочного рабочего альянса, когда у терапевта не складывается ощущения того, «что он находится с клиентом по одну сторону баррикад, и их общим врагом является проблематичная часть клиента» [8, стр. 82]. Н.Мак-Вильямс пишет, что контрперенос в терапии пограничной личности бывает настолько сильным, что фантазии терапевта могут простираться от стремления к спасению клиента до желания его убить.

Причиной этого являются паттерны, характерные для онтогенетической фазы «воссоединения» процесса сепарации – индивидуации, одними из ярких проявлений которых являются почти одновременные и противоположные по смыслу послания от клиента терапевту. Например, клиентка регулярно может испытывать раздражение на терапевта за то, что терапевт, пытающийся прояснить поток ее сознания, «перебивает ее своими репликами, нарушает ход ее мысли, своими вопросами уводит ее в сторону», и так далее. Предложения эксперимента, идущее от терапевта, могут встречать несогласие клиента, которое невозможно прояснить. Объяснение «простое»: того, что предлагает терапевт клиенту «просто не хочется делать». Клиент может игнорировать присутствие терапевта и не слышать его реплики. С одним из клиентов из сессии в сессию у меня происходил анекдотический по форме разговор, когда я начинала говорить одновременно с клиентом, в то время, когда он стремился продолжать свой монолог. Что бы как-то избежать этой ситуации я тщетно пыталась встроить свои интервенции в паузы его речи, но это не помогало, так как мои реплики в принципе не были нужны. Другая клиентка на протяжении года упорно сопротивлялась мне, когда я стремилась переводить ее фразы из безличной формы во фразы с использованием местоимения «я». Клиент может заявлять, что в его терапии от меня, как от терапевта, практически ничего не зависит, причем подобные высказывания могут относиться как к уже прошедшей терапевтической работе, так и к сфере ожиданий от терапии. И при всех этих паттернах абсолютно все эти люди испытывали сильное страдание, всем своим видом показывали и рассказывали о том, как им сейчас плохо (и это было действительно так!). Таким образом, практически одновременно с посланием «мне плохо!» терапевт получает и другое послание, противоположное первому: «мне не нужна твоя помощь». Это похоже на одновременное требования автономии и поддержки, которое предъявляет своей матери 2-х летний ребенок.

Приведем еще две важных иллюстрации феноменов стадии сепарации - индивидуации в терапевтических отношениях:

Пример № 6. Клиентка пришла в терапию с эго-синтоными паранойяльными идеями преследования. После полутора лет работы, в течение которых она научилась ощущать собственный гнев, перестала выстраивать неудовлетворяющие ее сексуальные отношения, клиентка заявила, что прекращает терапию, так как «она не вылечилась, потому что не перестала испытывать тревогу в общении с людьми». Эта сессия проходила бурно, мне приходилось пресекать многочисленные гневные попытки обесценить результаты нашего труда, и отражать ее нападки на меня: например, заявления клиентки о том, что если я тоже испытываю страх в общении с другими, то мне самой надо лечиться. В конце сессии она продемонстрировала прекрасную работу «наблюдающего Я»:

К: Я понимаю, что это важно – испытывать благодарность, но мне удивительно, что к тебе я благодарности не испытываю!

Итак, последняя сессия закончилась тем, что она ушла в гневе и разочаровании. Через неделю эта клиентка позвонила с просьбой вновь записать ее на прием. Когда она пришла на следующую встречу, то оказалось, что она хотела, чтобы я удерживала ее в прошлый раз, когда она рвалась от меня в высокомерии и презрении. На этой же встрече она рассказала о новых отношениях с мужчиной: «Я сказала ему, что я его презираю, а он мне ответил, что ему плевать на мое презрение, что он меня все равно любит». Она говорила об этом со слезами благодарности и нежности к этому мужчине. В этот момент мне стала понятна ее нужда: я хочу любви другого человека, несмотря на презрение, агрессию, обесценивание, которые я хочу ему выражать. Я хочу совместить того, на кого я злюсь, и того, кто обо мне заботится. Маленький ребенок кусает материнскую грудь, но грудь «достаточно хорошей» матери продолжает его кормить.

Пример № 7. В самом начале терапии на утро после ночного кошмара клиентка позвонила мне по телефону. Это был не очень удачный момент, так как я торопилась по делам и не могла долго говорить с ней, но я постаралась успокоить и подбодрить ее. В течение следующих четырнадцати месяцев нашей работы клиентка время от времени возвращалась к этому телефонному звонку с упреками в том, что я не так ее поддержала, как ей в то утро было нужно, что я «не сказала ей того единственного слова, которое ей было нужно». При этом мои многократные попытки прояснить, что она хотела от меня услышать, какое слово, в котором она так нуждалась, я тогда не произнесла, так и остались безуспешными.

Таким образом, можно предположить, что потребность пограничной личности, актуализирующаяся в терапевтических отношениях, заключается, во-первых, в нужде клиента (маленького ребенка) в терапевтической (материнской) заботе, которая осуществляется без выражения клиентом своих потребностей («достаточно хорошая» мать знает, в чем нуждается ее двухлетний малыш, даже когда он не может этого выразить) и, во-вторых, в заботе терапевта (матери), которая не ослабевает, даже когда клиент (ребенок) обесценивает, презирает, злится на терапевта (топает ножками и замахивается на мать кулачком). Назовем эту потребность потребностью в особой заботе, которая не выражается клиентом прямо. Если терапевт стимулирует ее выражение, то клиент уклоняется в тревоге. Работа с этой потребностью обречена оставаться на стадии преконтакта.

Рассмотрим сочетание символического и реального планов терапевтических отношений с личностью borderline.

Пример № 8. После года работы в ходе одной из сессий обозначилась тема переживания клиенткой амбивалентных чувств к женщинам: одновременно переживаемых враждебности и симпатии. Клиентка говорила о невозможности удовольствия от конкуренции с женщинами, к которым она испытывает симпатию, о запрете на переживание враждебности к такой женщине. Для того, чтобы провести эксперимент в контексте наших отношений я предложила клиентке потолкаться, дать волю своей агрессии в мой адрес, при этом оставаясь в отношениях со мной, так как ко мне клиентка в этот момент испытывала симпатию.

Т.: Мне очень хочется с тобой потолкаться, хочется агрессивного взаимодействия с тобой – дай волю своей враждебности, оттолкни меня (я приближаюсь к клиентке, мы встаем напротив друг друга, я легко толкаю ее).

К. (начинает смеяться, ее возбуждение растет, она меня отталкивает и отворачивается): Я не хочу больше тебя толкать. Я и так победила: я тебя раскрутила, вынудила толкаться, а потом отвергла (с торжеством). Я уже победила!

Итак, клиентка почувствовала свою победу, только-только вступив в борьбу с другим человеком. Причем это ощущение победы базируется на ее собственном критерии: «я победила, потому что первой отвергла тебя». По своей сути, это чисто невротический паттерн [10], когда важны не выигрыш или процесс борьбы, не удовольствие от собственного драйва, не ощущения своей силы, а сохранность самооценки: я не дала другому возможность уязвить мое самолюбие, я избежала участи отверженной, проигравшей.

В случае терапии невротической личности этот паттерн разворачивается в терапевтических отношениях, которые по своей сути являются «вторичными», не главными для клиента. С клиентом невротического уровня после такого рода взаимодействия можно обсуждать то, как обычно строится подобное взаимодействие в жизни клиента, можно обсудить то, что могло быть для него новым опытом в этом взаимодействии, то есть активно подключать «наблюдающую» часть Я. И тогда терапевт, являясь для клиента реальным человеком, выступает как символическая фигура, которая используется им для опробования и осмысления нового опыта. В другой ситуации терапевт может быть использован как символическая фигура, с которой клиент начинает осознавать свои трансферентные переживания, когда говорит, например: «Мне важно всегда побеждать тебя, как мне всегда было важно не показать слабость перед моей матерью. И для этого я лучше как можно раньше уйду из борьбы с ощущением того, что на этот раз мне удалось избежать ее отвержения».

Но в нашем случае обращение к возможности получения нового опыта во взаимодействии с терапевтом и обращение к трансферентному пласту отношений не является стимулирующим осознавание клиента. Так, на мой вопрос о похожести этого взаимодействия на ее отношения с матерью клиентка удивляется: «Да ты совершенно не похожа на мою мать! Моя мать здесь совершенно не при чем». Символический аспект терапевтических отношений отвергается клиенткой сходу. Она взаимодействует с терапевтом как с реальной фигурой, которая не является для клиентки символической ни в смысле ее использования для осознавания нового опыта, ни в смысле ее значимости в трансферентных отношениях. В этом случае данный невротический паттерн разворачивается в терапевтических отношениях, лишенных осознанного клиенткой символического плана, хотя очевидным представляется тот факт, что он существует: трансферентный пласт отношений зачастую «звучит» даже в прямой речи клиентов: ранее, по другому поводу, эта клиентка говорила мне, что я, как ее мать, хочу заразить ее своей злостью.

В описанном примере клиентке важно победить терапевта, как реального другого человека, и это не является очевидным материалом для дальнейшего осознавания, это важно для клиентки само по себе. Это - ее стремление, сфокусированное на самих терапевтических отношениях, когда построение этих отношений является собственной внутренней задачей клиента. Актуальная потребность клиентки находится в поле терапевтических отношений: эта актуальная потребность - постоянно подчеркивая свою автономию от терапевта остаться в связанности отношений, несмотря на редко удовлетворяемую потребность в особой заботе терапевта. И если этот процесс будет удачным (то есть терапевтические отношения будут сохраняться), то эффект терапии для клиента будет именно в этом: несмотря на фрустрацию потребности в особой заботе, получаемой от другого человека, быть способным к пластичному чередованию сближения без страха слияния и отдаления без разрыва отношений.

Гештальт-терапевт Г. Каменецкая [6] пишет об особенностях построения терапевтических отношений с пограничной личностью: «В психотерапии пограничных расстройств отношения психотерапевта и клиента играют намного более важную роль, чем в остальных случаях. В терапевтических отношениях пациенты с пограничным расстройством личности рассчитывают скорее на «актуализацию переноса», чем на его понимание. Иными словами, именно эти пациенты чаще всего стараются превратить терапевтические отношения в дружескую или любовную связь, либо в настоящую вражду, от которой можно спастись лишь бегством. Самым целесообразным в терапии пограничных клиентов (которая по сути является большим терапевтическим проектом по «обучению» длительным отношениям) является работа преимущественно в зоне преконтакта».

Психоаналитический взгляд на терапию пограничной личности не является противопоставлением взгляду гештальт-терапевта. Д.Рождественский отмечает [12, стр. 135], что терапевтические отношения являются важнейшим лечебным фактором именно в работе с глубоко нарушенными «доэдипальными» пациентами. Находясь в терапии, такой пациент будет стремиться исказить отношения в соответствии с тем, как они были искажены в его родительской семье, то есть будет стремиться привести их к привычному стереотипу. И тогда искусство терапевта состоит не в том, чтобы преподнести ему умную и глубокую интерпретацию, а в том, чтобы не включиться в этот стереотип.

Д. Рождественский со ссылкой на Д.В. Винникота (D.W.Winnicott) пишет о том, что задача терапевта при работе с пограничным клиентом состоит в том, чтобы стать для него «достаточно хорошей матерью», осуществляющей холдинг и контейнирование всех расщепленных эмоциональных состояний клиента. По Винникоту холдинг - это «все то, что мать делает и кем она является для своего младенца». Главная функция терапевта, осуществляющего холдинг, заключается в его неразрушимости, устойчивости перед любыми крайними эмоциональными проявлениями клиента. По мере того, как пациент убеждается в постоянстве, устойчивости терапевта и сохранности отношений, его страх перед собственными эротическими и агрессивными импульсами снижается, а интегративные способности усиливаются.

В своей популярной книге «Маленькие дети и их матери» автор [4, стр. 9] раскрывает суть того, что называется холдингом, который может быть отнесен не только к младенцу, но также и к ребенку более старшего возраста, и к пациенту в психотерапии: «Часто ребенку постарше необходимо пусть на несколько минут, а может быть, и на несколько часов вернуться назад - к тому, что является принадлежностью более ранних стадий. Предположим, с вашим ребенком произошло что-то неприятное, и он в слезах бросается к вам. Пять-десять минут - и он снова побежит играть. Но эти пять-десять минут вы будете держать ребенка на руках, и все будет происходить в той же последовательности: прежде всего - спокойное и живительное объятие, холдинг, потом - готовность ребенка двигаться и обнаружить вас, когда он перестанет плакать. И, наконец, вы сможете - что будет совершенно естественно теперь - поставить ребенка на ноги… На краткий миг ребенок опять становится младенцем, и вы знаете, что через некоторое время полная зависимость от вас совершенно естественно уступит место обычному для его возраста состоянию».

Контейнирование, понятие введенное У. Бионом (W.Bion) [2], - это эмоциональное, невербальное взаимодействие, характерное для матери и младенца. Смысл терапевтического контейнирования в том, чтобы почувствовать ужас клиента и при этом сохранить душевное равновесие.

Ребенок плачет, поскольку он голоден, а мамы рядом нет. Беспокойство младенца растет, и он нуждается в эвакуации этой тревоги. Когда приходит мать, она принимает то, что он эвакуирует (в основном, посредством плача), и она трансформирует болезненные чувства ребенка (спокойно разговаривая с ним и кормя его) в утешение. Понимающая мать до некоторой степени встревожена плачем, но она способна пережить ужас, с которым изо всех сил борется ребенок, при этом сохраняя уравновешенность. Она трансформирует страх смерти в спокойствие или в легкий и переносимый страх. Таким образом, ребенок может теперь повторно принять в себя свои эмоциональные переживания, модифицированные и смягченные. Ребенок воспринимает это так: он спроецировал нечто невыносимое в свой объект привязанности, но объект был способен контейнировать (containing) это нечто и обращаться с ним. Тогда ребенок может ре-интроецировать не просто свою первоначальную тревогу, а тревогу, модифицированную этим контейнированием. Он также интроецирует объект привязанности, способный контейнировать тревогу и обращаться с ней. Но развитие может пойти и нарушенным путем. Если мать реагирует тревожно и говорит ребенку: «Я не понимаю, что с тобой случилось! Почему ты так себя ведешь?» - тем самым, она устанавливает слишком большую эмоциональную дистанцию между собой и плачущим ребенком. Таким способом, мать отвергает те переживания, которые ребенок хочет эвакуировать, возвращая ему тревогу немодифицированной.

В ситуации терапии контейнирование может быть высказыванием терапевта, сделанным в подходящий момент, которое показывает, что терапевт знает и понимает глубокие чувства и переживания клиента, которые он испытал, или которые ждут того, чтобы быть пережитыми.

2.3. Основные механизмы прерывания контакта.

В работе с невротиком нет особого приоритета в выборе направления работы: терапевт может фрустрировать любой видимый ему способ прерывания контакта. Так, начав с ретрофлексии, терапевт может обнаружить под ней проекцию, которая в свою очередь может обнажить лежащий под проекцией интроект.

Терапия пограничной личности базируется на работе с такими механизмами прерывания контакта, как слияние, интроекция, проекция. Эти механизмы прерывания контакта являются устойчивыми и тотальными. Корректировка их трудна, занимает длительно время, но она возможна.

Интроекты пограничной личности бывают вычурными, например: «Стыд - это механизм, которым зомбируют людей». Если учитывать особенности взаимодействия клиентки, которая высказала такой интроект, со своей матерью (которая стыдила ребенка за его аутентичные проявления), то вычурность и необычность этого утверждения поблекнет, и терапевт может признаться в том, что по отношению конкретно к этому клиенту это заключение не далеко от истины, и может использоваться клиентом как выражение протеста против действий своей матери.

О проекциях пограничной личности было уже много сказано. Что касается ретрофлексии и дефлексии, то терапевтическая работа с этими механизмами прерывания контакта не является первоочередной для данного типа клиентов.

Ретрофлексия, сдерживающая переживание, присуща пограничной личности, так как эти переживания, как правило, сильные и вызывают панику и ужас дезинтеграции. Эти переживания, от которых пограничная личность пытается удержаться, нуждаются скорее не в разворачивании наиболее полного их проживания, а в их контейнировании терапевтом. Удерживание себя от спонтанности на сессии, стремление клиента проконтролировать ход сессии, например, заранее подробно планируя то, о чем он будет рассказывать, могут быть попытками заботиться о себе, так как в фантазии клиента выплески гнева, ярости или других сильных чувств, особенно если есть смутное ощущение амбивалентности переживаний, угрожают интеграции.

Дефлексия является формой избегания контакта или осознавания путем ухода в сторону. К примерам дефлексии относятся отведение взгляда, болтливость, неопределенность высказываний, рассуждения и разговоры о чем-то, а не с кем-то. Все эти проявления обильно присутствуют в способах контактирования пограничной личности. Из многочисленных вышеприведенных примеров видно, что дефлексия – это один из постоянно встречающихся механизмов прерывания контакта клиента, который всячески стремиться избежать тревоги, связанной с вниманием терапевта к его переживаниям, к его представлениям о себе, и который уклоняется всякий раз, когда тревога начинает нарастать. В силу вышеописанных особенностей работа с дефлексией существенно затруднена. Например, в ходе сессии терапевту постоянно приходится исследовать избегания клиента при смене одной темы разговора на другую, но не всегда эти исследования оказываются результативными. Однако с ростом времени, проведенного в терапии, клиент способен сам осознать действие такого рода дефлексии и корректировать свое поведение.

2.4. Динамика «фигура-фон».

В случае хорошего гештальта перцептивное поле представляется ясно организованным и имеющим хорошую форму. Фигура, обладающая хорошей формой, четко выступает на более широком и менее различимом фоне. Отношения, возникающие между тем, что выходит на передний план (фигурой), и контекстом (фоном), являются очень важными. Фон всегда есть в настоящем, как основа для контакта, рамка и поддержка нашего настоящего опыта. Мы постоянно в контакте с аспектами фона вне осознавания [3, стр. 75].

Рассматривая уже описанные особенности контактирования терапевта с личностью borderline можно сказать, что вышеописанные потребности клиента, актуализирующиеся в терапевтических отношениях, остаются в фоне, редко становясь яркой очерченной фигурой. В этом случае динамика перехода фигуры из фона и обратно нарушается: существующая в рассказе клиента фигура теряет свою очерченность, контрастность, отдельность от фона, и порой фон остается доминирующим вместо отделяющейся плохоочерченной фигуры. Схематично можно представить, что есть две конкурирующие между собой фигуры. Одна, отражающая содержание речи клиента о событиях «там и тогда», является более явной, а вторая, имеющая отношение к терапевтическим отношениям, является скрытой. Скрытая фигура может оттягивать на себя большую часть энергии клиента, терапевт пытается сделать ее более очерченной, чтобы высвободить энергию, но наталкивается на сильное сопротивление клиента. Поддержка сопротивления далеко не всегда приводит к тому, что скрытая фигура становиться более явной. Чаще, как уже было сказано, клиент уходит из контакта, и работа с какой-либо фигурой вообще прерывается. Все это делает терапевтическую работу временами изматывающей для терапевта, хаотичной и непоследовательной.

2.5. Функции Self.

Каменецкая Г. Я. [6] пишет: «Если попытаться проанализировать важный для пограничного пациента феномен расщепления, то это, на мой взгляд, расщепление между «Ид» и «Персоналити».

Однако с этим высказыванием трудно согласиться. Расщепление, которое проявляется в том, что человек занимает неамбивалентную позицию и проецирует ее противоположность на окружающий мир, характерно как для функции Личность, так и для функции Ид. В силу уже описанных особенностей пограничной личности ее функция Личность характеризуется фрагментарностью, разорванностью, отсутствием целостного, но сочетающего известную противоречивость, когнитивного образа Я. Х. Сименс (10) пишет: «Клиент переживает себя не как интегрированное целое, а как множество несвязанных частей, и у каждой такой части есть свой собственный эмоциональный заряд».

У психотика функция Ид является нарушенной. Характерные для психотиков высказывания («у меня такие телесные ощущения, как будто меня сжимает со всех сторон огромный оранжевый шар!» или «ползающие под кожей муравьи») не вызывают у терапевта понимания того, что в этот момент происходит с клиентом на уровне ощущений. В этот момент терапевт чувствует, что клиент существует в другом, чуждом терапевту мире субъективного опыта. Нарушения функции Ид у психотиков прослеживаются не только в описании своих ощущений. Известно, что в состоянии психоза человек может наносить себе серьезные увечья, не чувствуя боли, длительное время, например, находиться раздетым на улице в морозную погоду, и так далее.

В отличие от психотика пограничная личность способна адекватно и понятно для терапевта описывать телесные ощущения, переживать и осознавать рост телесной энергии особенно с увеличением времени, проведенного в терапии. Таким образом, функция Ид пограничной личности является преимущественно сохранной. Но, когда клиент последовательно переживает расщепленные состояния, его функция Ид соответствует той части функции Личность, которая актуализирована в этот момент. Например, клиент сгорбленно плачет, когда переживает собственное ничтожество, и через минуту распрямляется, поднимает голову, его голос звучит громче, когда он переживает состояние грандиозности.

Функция Эго основывается на информации, поступающей от функций Личности и Ид. Чем более нарушенными являются функции Личность и Ид, тем дефицитарнее действует функция Эго. Так как у пограничного клиента полной устойчивой интеграции достичь крайне сложно, а в некоторых случаях и невозможно, то полноценная работа функции Эго является труднодоступной в принципе. Этим может объясняться тот факт, что клиенту с пограничной структурой чрезвычайно трудно формулировать запрос. Терапевтическое настаивание на формулировании запроса часто не ведет к какому-либо продвижению пограничного клиента в терапии, а является скорее показателем высокой тревоги терапевта.

В отличие от процесса интеграции невротической личности в терапии пограничного клиента этот процесс носит гораздо более длительный характер и определяется не полнотой переживания двух полярностей, а последовательным контейнированием терапевтом повторяющихся из сессии в сессию расщепленных состояний клиента. Д.Рождественский, ссылаясь на Д. Винникотта и других авторов, указывает, что последовательное эмпатийное принятие аналитиком противоречивых аффектов пограничной личности создает условия для их постепенной интеграции.

Существенной частью работы является внесение амбивалентности в те состояния пограничного клиента, которые тяготеют к расщеплению. Например, в вышеприведенном примере № 4 интервенции терапевта были направлены на поддержание каждого из полюсов. Такая тактика поддержания избегаемой полярности безусловно полезна для невротического клиента. Но в работе с пограничной личностью поддерживать расщепление представляется не очень целесообразным. Необходимо постоянно вносить амбивалентность для того, чтобы преодолеть эти «качели» расщепления. Например:

Т. (удивленно): Что я сделала для того, чтобы ты почувствовала себя уродом?

К. (плачет): Ты - нормальная, а я – нет.

Т.: Порой я тоже кажусь себе дурой, просто неполноценной в обращении с техникой например! А другая моя часть вполне горда собой в другой области.

Постоянное внесение амбивалентности со временем приносит свои плоды: через некоторое время после начала терапии одна из моих клиенток признала, что любви не бывает без агрессии. На достижение этого результата в терапии ушло более полугода.

2.6. Особенности эксперимента.

Работа с внутренней феноменологией с использованием обыгрывания полярностей или разворачиванием проекций на «пустом стуле» требует от клиента силы «наблюдающего Я», которое создает возможность некоторого отстранения от переживания «здесь-и-сейчас» с терапевтом, позволяет «организовать» этот эксперимент, как «игру» по правилам терапевта, позволяет создать некоторую условность этой «игры». На первых этапах терапии с пограничным клиентом такие эксперименты не достигают своего эффекта в силу слабости «наблюдающего Я» и в силу присутствия второй скрытой фигуры сессии. Клиент задает вопросы: «Зачем это нужно?» - или использует это предложение терапевта для выражения своего протеста. Клиент может согласиться на эксперимент с «пустым стулом» для того, чтобы «угодить терапевту, показать, что он готов к сотрудничеству» (особенно если тема сопротивления предложениям терапевта уже обсуждалась в терапии). Но эксперимент редко когда проходит удовлетворительно, так как чувства клиента к другому человеку, которые только что кипели, вдруг иссякают, клиенту трудно визуализировать другого на противоположном стуле, клиент постоянно обращается к терапевту за разъяснениями или выражениями чего-либо, и так далее. С увеличением времени, проведенного пограничным клиентом в терапии, его способность к работе на «пустом» стуле возрастает. На это же указывает и Х. Сименс [13]: «В начале терапии не рекомендуются такие эксперименты, как техники концентрации, метод «пустого стула», работа с полярностями (такая как "собака сверху – собака снизу"), а также сильные конфронтации в целом».

Арт-терапевтические методы хорошо работают в терапии пограничной личности, так как уводят клиента от слишком напряженного для него контакта с терапевтом и могут позволить больше обычного погрузиться в болезненные переживания.

 Ассимиляция, осознавание любого переживания и нового опыта в ходе терапевтической сессии протекает с трудом, так как требует присутствия «наблюдающего Я». Н.Мак-Вильямс пишет о том, что в отношении личности borderline эффективен подход «Лучше ковать железо, когда уже остыло». У пограничной личности изначально слабое Я еще более ослабевает в аффекте. В этот момент какие-либо сообщения клиенту о нем самом могут восприниматься как угодно (с обидой, с гневом, со страхом), но только не как терапевтическая забота. Ассимиляция переживания происходит тогда, когда клиент возвратиться в эмоционально нейтральное состояние, часто уже после сессии. Так как присутствие терапевта может сковывать пограничного клиента в проявлении его чувств, то терапевтические интервенции типа «Что бы ты почувствовал, если бы позволил себе дышать?», «Что бы ты крикнула, если бы меня здесь не было, и ты была бы одна?» могут дать неожиданный результат.

Заключение.

В заключение отметим два важных момента:

1. Очень условно и схематично стратегию работы гештальт-терапевта с невротической личностью можно представить как последовательность следующих шагов:

- интеграция полярностей, отчужденных или спроецированных клиентом в окружающую среду, которая осуществляется в функции Личность с опорой на функцию Ид;

- вследствие данной интеграции и образования более полноценных функции Личность и функции Эго происходит осознавание ранее не актуализированных потребностей;

- происходит частичное тестирование и иногда возможное пробное удовлетворение этих потребностей в контакте с терапевтом;

- опробование новых способностей в терапевтических отношениях дает возможность перенести удовлетворение этих потребности в жизнь клиента.

Такой вектор терапевтической работы с пограничной личностью представляется не очень реалистичным вследствие того, что полная интеграция функции Личность является труднодостижимой. Опробование новых способностей в терапевтических отношениях также является проблематичным вследствие некоторых трудностей контакта с клиентом, постоянно актуализированной потребности в особой заботе терапевта и постоянно актуализированной потребности в отстаивании собственной автономии.

В силу этих особенностей на первый план терапии пограничной личности выходят:

- усилия терапевта, направленные на сохранение собственной амбивалентной позиции по отношению к клиенту,

- способность терапевта к контейнированию и холдингу,

- поддержка потребности клиента в дифференциации,

- поддержка процесса интеграции личности через контейнирование расщепленных состояний и внесение амбивалентности,

- учет особенностей присутствия клиента в терапевтических отношениях: потребность в особой заботе терапевта, потребность остаться в связанности отношений, постоянно подчеркивая свою автономию.

- длительная работа со слиянием, интроекцией и проекцией,

- работа по постоянному поддержанию раз установленных границ,

- снижение значимости эксперимента, особенно на первых этапах терапии.

2. Внимание к диагностическим аспектам в процессе гуманистической психотерапии, какой является гештальт-терапия, не подразумевает навешивание ярлыков, установление диагнозов и их обсуждение с клиентом, а также, не подразумевает гипердиагностику и широкое обсуждение соотнесения поведенческих реакций коллег с различными нозологическими категориями. Мне бы очень хотелось, чтобы данная работа не послужила дальнейшему усугублению «дикой» психотерапии, а послужила росту уважения и некоторого смирения перед интимными личностными проявлениями наших коллег, коими мы становимся свидетелями в силу специфики обучения нашей профессии. Мне хочется уберечь обучающихся психотерапии от бездумного использования такого острого инструмента психотерапевтической практики, каким является психологическая диагностика.

Вполне возможно, что интерес автора этой работы к теме пограничных состояний личности произрастает из глубокого личностного отклика на трудности этой категории клиентов, а значит, не исключена его близость к данной проблематике, особенно в условиях возможных стрессовых ситуаций. Но мысль о том, что никакая диагностическая категория не может претендовать на истинность в описании космоса человеческой личности как моей, так и личности другого человека, заставляет меня еще раз восхититься чудом соприкосновения с внутренним миром человеческого существа.

© Поддъякова О.С.

Статья опубликована в Журнале практического психолога, № 5 , 2011

 

Список литературы.

1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. Учебное пособие. Издательство: Медицина, 2000 г.

2. Бион У. Р. Научение через опыт переживания / Пер. с англ. – М.: «Когито-Центр», 2008 г.

3. Булюбаш И. Д. Руководство по гештальт-терапии. – М.: Изд-во Института психотерапии, 2004 г.

4. Винникот Д. В. Маленькие дети и их матери. - М.: Независимая фирма «Класс», 2007 г.

5. Джонсон С. М. Психотерапия характера. Методическое пособие. М.: Центр психологической культуры, 2001 г.

6. Каменецкая Г. Гештальт-терапия пограничной личности.

Ссылка - http://www.sunhome.ru/psychology/11544/

Ссылка - http://gestaltist.ru/content/doc/show.php?id=5679

7. Кернберг О. Ф. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии. – М.: Независимая фирма «Класс», 2005 г.

8. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе.- М.: Независимая фирма «Класс», 2006 г.

9. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ - 10. Издательство: Медицина, 2003 г.

10. Немиринский О. В. Концепция невроза в гештальт-терапии. Сборник материалов МИГТИК, 2004 г, вып 4.

11. Польстер И., Польстер М. Интегрированная гештальт-терапия: Контуры теории и практики / Пер. с англ. А.Я.Логвинской – М.: Независимая фирма “Класс”.

12. Рождественский Д. С. Пограничная личность. – СПб: Б&К, 2006 г.

13. Сименс Х. Практика гештальт-терапевта.

Ссылка - http://www.rugt.ru/biblioteka/knigi/harm-simens-praktika-geshtaljt-terapevta/glava-10-geshtaljt-terapiya-s-pogranichnymi-patsientami.html

14. Сименс Х. Пограничные клиенты.

 Ссылка http://www.gestalt.sp.ru/what_is_gestalt/id105/

15. Спаньоло-Лобб М. Диск №1. «Семинар Маргериты Спаньоло-Лобб в Москве 27-29 апреля 2007 г.» в серии «Мастера современной психотерапии», Московский Гештальт Институт.

16. Хломов Д., Калитеевская Е. Клинический подход в гештальт-терапии. Сборник материалов МГИ, 2005 г.

17. Хьелл Л. Зиглер Д. Теории личности (основные положения, исследования и применение) – Спб: Питер Ком, 1998 г.

Категория: Статьи для коллег | Добавил: adapter (04.09.2014) | Автор: Поддъякова О.С.
Просмотров: 4890 | Теги: степень интеграции идентичности | Рейтинг: 5.0/4