Психолог Поддъякова Ольга

Статьи

Главная » Статьи » Статьи для коллег

Психотерапия пограничной личности: поиск опор для гештальт-терапевта. (Начало)

 

«В любом кабинете всегда можно увидеть двух довольно напуганных людей: пациента и психоаналитика. Если этого нет, то тогда вообще непонятно, зачем они пытаются выяснить общеизвестные истины».

W. Bion

«Идеи, даже истинные, могут стать ложью, когда мы чувствуем себя удовлетворенными. Для меня важно, чтобы идеи находились в движении».

 J.-M. Robine

 

Введение.

Традиционно гештальт-терапия не занимается диагностикой личностной структуры, однако мы должны признать, что существует ряд клиентов, особо «трудных» для терапии. Психотерапевт, заботящийся о результатах своего труда и о профилактике собственного эмоционального выгорания, неизбежно задается вопросом о существовании тех опор, которые позволили бы ему наиболее оптимальным для себя и для клиента образом поддерживать продвижение клиента в психотерапии. И таким образом избежать возможных «подводных камней», на которые наталкивается терапия тех клиентов, которые в психоаналитической традиции называются личностями типа borderline, или пограничными.

Харм Сименс пишет [13, 14]: «Приблизительная дифференцировка между неврозом, расстройством характера, психозом и состояниями, требующими медикаментозного вмешательства, жизненно необходима для безопасности, равно как и для того, чтобы направлять терапевта в сторону терапевтической эффективности». И далее: «Как гештальт-терапевты, мы обладаем своей собственной особенной методологией, оставаясь, даже с этой специфической группой клиентов, приверженными нашим гештальтистским принципам осознанности и контакта. Мы будем избегать навешивания диагностических ярлыков на нашего клиента и не будем расценивать пограничную проблематику как застывшее состояние».

 

Глава 1. Представление о пограничной личности.

1.1. Терминологическая «путаница».

Термин «пограничная личность» охватывает два различных, но частично перекрывающихся понятия. Пограничное личностное расстройство является понятием, относящимся к отдельному психиатрическому синдрому, описанному в МКБ – 10 [9]. С другой стороны, пограничная личностная организация (по определению О. Кернберга, 1967) является более широкой категорией, которая относится к структуре характера.

В отечественном клиническом взгляде неясность в употреблении термина «пограничная личность» еще более усугубляется. Александровский Ю.А. [1] рассматривает пограничные психические расстройства или пограничные состояния как все нозологические проявления в диапазоне от «условной нормы» до психотических состояний. В пограничные психические расстройства включены неврозы, невротические реакции, акцентуации характера, психопатии, неврозоподобные расстройства при соматических заболеваниях. При таком подходе к определению понятия пограничных состояний все характеристики этих разнообразных проявлений носят описательный характер, чрезвычайно затрудняющий их диагностику.

В МКБ - 10 пограничный тип (код диагностической группы F60.31) относится к эмоционально неустойчивым расстройствам личности F60.3:

«F60.31х Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип: имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости, а кроме того, образ Я, намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) часто непонятны или нарушены. Характерно хроническое чувство опустошенности. Склонность быть включенным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов)».

Очевидно, что такие описания личностных проявлений не являются настолько полными, чтобы обрисовать необходимые критерии для диагностики подобного клиента в кабинете психотерапевта.

В гештальт-подходе литературные данные о работе с пограничной личностью представлены очень скудно. В этом аспекте одной из самых популярных является статья Д. Хломова Д., Е. Калитеевской «Клинический подход в гештальт-терапии» [16]. Но на этот источник очень трудно опираться в работе, так как клинический подход, изложенный в данной статье и заключающийся в выделении трех векторов в личностном разнообразии (шизоидного, нарциссического и зависимого = пограничного), представляется схематизированным и малообоснованным [10]. Не очень ясно, где в этой клинической картине присутствуют, например, истерический или депрессивный вектора. Также, труднообъяснимым для читателя является предпринятое авторами объединение зависимой и пограничной личности.

Более вдумчивый клинический взгляд свойственен аналитической психотерапевтической школе. Д. Рождественский [12] пишет о том, что современная психоаналитическая традиция рассматривает не конкретный «синдром нестабильности» или «синдром импульсивности», так как и нестабильность, и импульсивность, и все прочие характеристики могут быть выражены от легкой степени до степени, разрушающей социальные связи и жизнь человека. В современном психоанализе рассматривается глубина (или уровень) личностной патологии в отрыве от языка описательной психиатрии, но на основе традиционного психоаналитического взгляда: пограничная личность – это личность, чья организация занимает промежуточное (пограничное) положение между невротической и психотической организацией, и качественно отличается от них обеих. [Masterson, 1980 цит. по Рождественскому].

В данной работе под термином «пограничная личность» (или личность borderline) мы будем понимать не описательную характеристику личности с пограничным расстройством и не узнаваемый синдром с определенным набором симптомов, а личность с особенностями характера, отличными от невротической и психотической организации. Причем данные особенности могут быть описаны на основе выделенных критериев.

1.2. Критерии дифференциальной диагностики.

Внутри такой категории как пограничная личность существуют разнообразные клинические проявления, связанные с тем, что, например, депрессивная личность с пограничными чертами сильно отличается от нарциссического или шизоидного пограничного клиента. Помимо этого существует широкий диапазон тяжести пограничных состояний, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза, с другой. [Grinker, 1968, цит. по Н. Мак-Вильямс]. На более сохранном отрезке этого континуума клиенты невротического уровня могут в условиях стресса реагировать пограничной реакцией, а клиенты пограничного уровня в благоприятных условиях могут демонстрировать невротические черты.

Н. Мак-Вильямс пишет о том, что в современном психоанализе принято разделять две оси личностных характеристик, существенных для диагностики характера. Одна ось определяет структуру личностной организации, или тип характера, и предусматривает деление на личности шизоидную, симбиотическую, нарциссическую, депрессивную и так далее. Существенным является то, что «чистый» тип характера личности встречается крайне редко, а может быть, никогда. И в каждом конкретном случае мы рассматриваем сочетание различных черт, присущих тому или иному выделенному типу. Другая ось отражает уровень развития личностной организации и подразумевает деление на три более или менее отчетливые категории: личность невротическая, пограничная, психотическая.

Н.Мак-Вильямс утверждает, что психотический, пограничный и невротический - это уровни развития личности, которые соотносятся со стадиями развития по Э. Эриксону. Так, психотики - это люди, имеющие проблемы первой стадии развития по Эриксону, т.е. проблему доверия или недоверия, пограничные личности фиксированы на проблеме сепарации-индивидуации, а невротики - на более глубоких уровнях идентификации, связанных с переживанием чувства вины или инициативы.

О. Кернберг пишет [7, стр. 16]: «Тип личностной организации – невротический, пограничный или психотический – является важнейшей характеристикой пациента, когда мы рассматриваем: 1. степень интеграции его идентичности, 2. типы его привычных защит, 3. его способность к тестированию реальности».

В отечественной и зарубежной психиатрической и психотерапевтической практике не существует единой точки зрения на диагностику и критерии дифференциации психотической и пограничной личностей. Оставаясь в рамках данной темы, лишь кратко укажем, что признаками психотической структуры являются серьезные нарушения идентичности, нарушения тестирования реальности, проявляющиеся в виде галлюцинаций, бреда, неадекватные формы аффектов, нарушения мышления и отсутствие критического отношения к ним. Для подробного ознакомления с описанием психотической личности отсылаем читателя к специализированной литературе. Здесь же очень кратко отметим важные в ракурсе нашего научного интереса аспекты отличия психотической и пограничной личности. В отличие о психотического опыта пограничный клиент, даже отрицая свою патологию, демонстрирует понимание всего того, что является реальным и общепринятым, он способен отличать интрапсихические процессы от стимулов, внешних для восприятия. В контакте с клиентом терапевт ощущает, что клиент существует с ним в одном узнаваемом терапевтом мире.

Говоря о слабости интеграции Я пограничной личности О. Кернберг подчеркивает достаточную - в отличие от психотика - степень сформированности границ между Я и внешним миром, и связанную с ней развитую способность к тестированию реальности. Однако, Д. Рождественский раскрывает другую точку зрения на вопрос сформированности границ пограничной личности, которую мы рассмотрим ниже.

Оставим за рамками нашего исследования вопрос о необходимости привлечения медикаментозного лечения клиентов с подобными проблемами, а также вопросы подробной патопсихологической диагностики для дифференциации шизофрении, и обратимся к наиболее, на наш взгляд, важным для практикующего терапевта, работающего с «условной нормой», отличиям невротической личности от пограничной.

Как уже было сказано, одним из важнейших критериев дифференциации невротической и пограничной личности является степень интеграции идентичности (Кернберг О., Хиншелвуд Р., Мак-Вильмс Н., Рождественский Д. и другие). Э. Эриксон [17, стр. 228] указывал: «Чувство эго-идентичности представляет собой возросшую уверенность индивида в том, что его способность сохранять внутреннюю тождественность и целостность согласуется с оценкой его тождественности и целостности, данной другими». Мак-Вильямс Н. указывает, что лица с невротической структурой характера обладают интегрированным чувством идентичности. Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного Я во времени. Когда их просят описать себя или близких, они не испытывают затруднений и отвечают не односложно. Их описания себя и других многогранны и непротиворечивы. Они отражают понимание сложности, но согласованности свойств, присущих человеку.

Описания себя или другого человеком с пограничной структурой характера, как правило, кратки, эти описания не оживляют для слушателя описываемого человека. Как указывает Мак-Вильямс Н. пограничный клиент стремится отвести внимание терапевта от вызывающей тревогу сложной природы его личности.

Пример № 1. Ответ клиента на просьбу описать характер своего 12-ти летнего сына, с которым папа проводит много времени: (после некоторых раздумий) «Он … м-м-м … эмоциональный». И далее клиент стремится перевести разговор на другую тему.

 Кернберг О. пишет о том, что диагностическим признаком диффузной идентичности пограничной личности является то, что такой клиент не способен донести свои значимые взаимодействия до терапевта, и поэтому последний затруднен в понимании и эмоциональном сопереживании клиенту. Переход от одного эмоционального состояния клиента к другому сопровождается противоречиями в поведении и самовосприятии клиента, что вызывают у терапевта не эмпатичный отклик, а недоумение. Пограничная личность видит в определенное время как в себе, так и в другом, лишь один аспект. Те аспекты, которые ему противоречат, не усложняют самовосприятие и восприятие другого, как у невротической личности, а отрицаются, отвергаются, не находят эмоционального отклика, который бы создал конфликт восприятий и помог приглушить соответствующий аффект.

Следующим критерием для дифференциации невротической и пограничной личности является качество рабочего альянса между терапевтом и клиентом и непосредственно с ним связанное наличие «наблюдающего Я» у клиента.

Для прояснения этого чрезвычайно важного взгляда на диагностику пограничной личности обратимся к теоретическим взглядам аналитической Эго-психологии. Терапевтическое расщепление Эго на «наблюдающее Эго» и «переживающее Эго» рассматривалось как необходимое условие эффективной аналитической терапии [Sterba, 1934, цит. по Н. Мак-Вильямс стр. 46]. «Наблюдающее Эго» (или «наблюдающее Я») – это рациональная часть психики, способная комментировать эмоциональное состояние и формировать рабочий альянс с терапевтом в целях понимания происходящего с клиентом, в то время как «переживающее Эго» вмещает в себя эмоциональный, чувственный опыт. Присутствие или отсутствие «наблюдающего Я» стало диагностической величиной первостепенной важности. Наличие проблемы, дистоничной (чуждой) наблюдающему Эго, делало процесс излечения гораздо более быстрым, чем если бы проблема была аналогичной, но клиент считал, что это не является проблемой, то есть по отношению к ней клиент находился бы в Эго-синтонном состоянии. Приведем несколько забавный, но показательный пример.

Пример № 2. Моя клиентка (по профессии преподаватель) увидела, что ее ученик - взрослый мужчина - хотел нарисовать половой орган на листке с учебным заданием. Если бы клиентка комментировала это так: «Почему мне это показалось? Неужели у меня есть какой-то интерес к нему?», то это свидетельствовало бы о ее Эго-дистонном состоянии. Но ее утверждение: «Я не видела рисунка целиком, но я знаю, что он спрятал его, так как боится показать мне свои чувства» - свидетельствуют о Эго-синтонном состоянии, когда «наблюдающее Я» отсутствует: такой способ выражения своих чувств взрослым адекватным мужчиной не кажется клиентке странным, и свое восприятие фрагмента этого рисунка она принимает за реальность. Попытки терапевта прояснить реальность наличия интереса мужчины к клиентке: «А есть ли еще какие-то знаки его внимания к Вам? Может, он выражал желание проводить Вас домой или приглашал куда-либо?» - также не вызывают у клиентки сомнений в правильности своих умозаключений относительно этого мужчины: «Нет, он никуда меня не приглашал, ведь он боится своих чувств». Попытки работы с проекцией: «А что Вы чувствуете к этому мужчине?» - терпят неудачу: «Мне он безразличен, но я знаю, что он меня хочет». Попытки гештальт-терапевта привлечь функцию Ид: «Что телесно Вы чувствуете, когда говорите об этом мужчине?» - встречают раздраженную реакцию клиентки: «Я же Вам сказала, что мне он безразличен!», которая может подразумевать мысли о «бестолковости терапевта», о «попытках терапевта манипулировать мной с целью добиться того, что он хочет» (из более поздних высказываний клиентки), что свидетельствует об отсутствии в данный момент рабочего альянса как такового.

Здесь обнаруживается слабость пограничной личности в тестировании реальности, когда внутренняя задача проверки соответствия своих фантазий реальным событиям в окружающем мире подменяется задачей привести свое восприятие реальности в соответствие со своими фантазиями о ней. Н. Мак-Вильямс указывает, что даже если трудности невротической личности в некоторой степени Эго-синтонны, то терапевт не чувствует никакого эмоционального давления, заставляющего его смотреть на мир через искажающие линзы. Пограничная личность же склонна ожидать (как в вышеприведенном примере) признания терапевтом правильности своего способа восприятия.

Восприятие терапевтом качества рабочего альянса непосредственно связано с наличием или отсутствием «наблюдающего Я» клиента. Согласно метафоре Н. Мак-Вильямс, в работе с невротиком терапевт может воспринимать их альянс как союз двух механиков, старшего и ученика, которые сообща чинят машину. Такое восприятие сотрудничества может появиться у терапевта, начиная с первых десяти минут первой встречи с клиентом. Что касается рабочего альянса терапевта с пограничным клиентом, то задача его построения может являться задачей всего курса психотерапии.

Возвращаясь к вопросу сформированности границ личности borderline, рассмотрим взгляд некоторых авторов, описывающих проблематику пограничной личности. Фрош (Frosch), Мастерсон (Masterson), Столороу ( Stolorow) указывают в качестве главной проблемы данной категории клиентов дефектность границ Я или диффузию границ [12, стр. 34]. Личность с размытыми границами собственного Я мечется между потребностью в слиянии с объектом и потребностью в отчуждении от объекта. Когда человек чувствует близость с другим, он паникует из страха поглощения и тотального контроля; чувствуя себя отделенными, он ощущает травмирующую брошенность. Другой человек необходим для психического выживания субъекта, но он одновременно опасен, так как слияние с ним грозит поглощением, полной утраты идентичности субъекта.

Результатом диффузии границ является, например, феномен проективной идентификации, стирающей различие между Я и другим человеком в области проецируемого содержания. Многие авторы отмечают, что проективная идентификация используется не только теми людьми, кого можно отнести к пограничным, однако пограничной личности она свойственна больше, чем невротической и психотической.

В психоаналитическом сообществе взгляды на этот феномен до сих пор остаются противоречивыми. Наиболее распространенной точкой зрения на проективную идентификацию считается следующее: используя ее, человек не ограничивается тем, что предполагает наличие в другом человеке тех элементов психической жизни, которые на самом деле находятся в нем самом (как при проекции) — он так же старается получить подтверждение того, что его фантазии соответствуют действительности. Как уже было указано, этот способ обращения с реальностью характерен именно для пограничной личности. Данная цель достигается за счет бессознательного поведения, провоцирующего обратную реакцию в соответствии с ожиданиями человека. Например, человек может раздраженно нападать на собеседника, без видимых очевидных оснований обвиняя его в критике, преследовании или отвержении, с неосознанной целью вызвать ожидаемую им критику, преследование или отвержение. Так как подобное поведение осуществляется бессознательно, человек осознает только полученную им обратную реакцию и, таким образом, получает подтверждение своих фантазий.

В более мягком варианте проективной идентификации клиент может демонстрировать доброжелательность и лояльность, чередующиеся со вспышками неясного несогласия, которое чрезвычайно трудно прояснить. Терапевт испытывает смутные ощущения, что он втянут в неясный конфликт с клиентом. Неожиданно для себя терапевт начинает испытывать желание защищаться от клиента или нападать на него.

Пример № 3. Клиент описывает взаимодействие со своим 12-летним сыном, когда сын не выполняет всех требований отца.

Т: Вы сердитесь на сына, когда он не делает то, что Вы хотите от него?

К (возмущенно): Помилуйте, сударыня, что Вы такое говорите!? Я его очень люблю. (далее клиент переводит разговор на другую тему).

Терапевт чувствует, что его в чем-то обвиняют и начинает злиться.

Клиент воспринимает свою проекцию осуждения за гнев на сына как реальность, и тут же предпринимает встречную атаку в ответ на нападение, которое, как он уверен, уже планирует терапевт. В результате терапевт чувствует, что действительно готов ответить «ударом на удар» и язвительно заметить, например: «Я пока ничего не утверждаю, я лишь спрашиваю о Ваших чувствах». Сомнительно, чтобы такая реакция терапевта была бы полезной для клиента. Она лишь подтвердила бы фантазии клиента о злости и осуждении, которые чувствует терапевт. Требуется огромная выдержка для того, чтобы не попасть в ловушку проективной идентификации, особенно если клиент склонен к ее массированному использованию. В таких условиях терапевту сложно сохранять доброжелательность и продолжать оставаться способным к самораскрытию как к интервенции, направленной на скрытый интроект о запрете гнева на ребенка, и одновременно вносящей амбивалентность в отношениях с ребенком:

Т: Вы сердитесь на сына, когда он не делает то, что Вы хотите от него?

К (возмущенно): Помилуйте, сударыня, что Вы такое говорите!? Я его очень люблю. (далее клиент переводит разговор на другую тему).

Т. Я иногда сержусь на своего сына, и одновременно люблю его.

Помимо такой патологической проекции, какой является проективная идентификация, в психоаналитической литературе описываются еще несколько примитивных защит (защит первого порядка), которые характерны для пограничной личности. Это: примитивная идеализация и обесценивание, отрицание, расщепление, диссоциация и другие. Проекция, которая также при определенных условиях может относиться к низшим защитам, пограничной личностью используется для мощного и устойчивого, по сравнению с невротическим, проецирования сексуальных или агрессивных импульсов, зависти, осуждения, потребности контроля и пр.

Для ознакомления с описанием проявлений этих защит отсылаем читателя к специализированной литературе. Укажем только, что такая защита, как расщепление, тесно связана с проблемой низкой интеграции идентичности и с трудностью переживания амбивалентности, когда человек поочередно выражает дополняющие друг друга стороны конфликта, отрицая или обесценивая противоречивость своего поведения и своих переживаний. Эти проявления наиболее ярко выражены при делении объектов на однозначно плохие или однозначно хорошие, а также при резких колебаниях между противоречивыми самовосприятиями. Так, клиент, описывающий своего друга как интересного и достойного человека, через несколько недель может описывать его, как ужасного и нудного. При этом клиент затрудняется проследить логику или последовательность событий, которые повлекли за собой такой диаметральный поворот в его отношении.

Часто это расщепление касается собственного Я, при котором одна часть личности чувствует себя великой и совершенной, а другая – бессмысленной и пустой. Это явление может отличаться от хорошо известной поляризации «грандиозность – ничтожество», присущей более сохранным людям с нарциссическим складом характера, когда речь идет скорее о сочетании привычного и избегаемого переживания, чем об их быстром чередовании. У пограничной личности эти представления сменяют друг друга с высокой скоростью вместе с такой же кардинальной сменой представлений о значимых других. Оставим за рамками нашего исследования вопрос о соотнесении нарциссической и пограничной личности, указав лишь, что О. Кернберг писал [7, стр. 245], что на более тяжелом краю спектра нарциссической патологии за защитной структурой грандиозного Я скрываются конфликты, типичные для пограничной личностной организации.

То, с какой скоростью может происходить смена расщепленных состояний у пограничной личности, иллюстрирует следующий пример.

Пример № 4. В какой-то момент сессии, во время которой клиентка рисовала свои эмоциональные состояния, она ощутила превосходство надо мной в том, что я не понимаю красоты белого листа так, как ощущает эту красоту она (клиентка оказалась в состоянии собственной грандиозности). Я ответила, что мне больше нравятся цветные пятна на листе бумаги, чем его белизна. Клиентка тут же впала в состояние собственной ничтожности, назвав себя уродом.

Т. (удивленно): Что я сделала для того, чтобы ты почувствовала себя уродом?

К. (плачет): Ты - нормальная, а я – нет.

Т.: Порой я тоже кажусь себе дурой, неполноценной.

К.(слезы постепенно высыхают): Нет, я чувствую это сильнее. Я уродливее, чем ты. (с энергией) Я – самая уродливая!!

Т. Ты меня победила.

К. (с жаром) Да!! Я - совершенная в своем уродстве!

Т. (с воодушевлением) Ощущаешь удовольствие от этого?

К. (энергия падает, говорит с грустью) Нет, не ощущаю.

Д. Рождественский отмечает, что многие авторы рассматривают термин «расщепление» как не вполне удачный. «Расщепление» подразумевает разделение на части некоей прежде целостной сущности. В большинстве случаев это в самом деле так. У вполне здорового человека может возникнуть сильная обида или гнев на близкого и желание хотя бы на время обесценить то хорошее, что было с ним связано раньше. И наоборот, под влиянием нежных теплых чувств к другому на время забыть о том, что раньше в отношениях с ним не все было гладко.

В описанных случаях действительно правомерно говорить о временном расщеплении целостного образа. Но многие пограничные личности не обладали этим целостным образом и ранее. В этом случае более корректно говорить не о «расщеплении», а о неосуществленной интеграции. Не о «защите», а об архаическом способе восприятия, единственно доступном для индивида. Таким образом, отсутствие амбивалентности по отношению к другому человеку может быть временным и объяснимым самим клиентом явлением (невротическая личность способна логично объяснить происхождение своей обиды или гнева и отсутствие амбивалентности в данный момент), а может быть привычным, стереотипным способом восприятия себя и другого.

Н. Мак-Вильямс указывает [8, стр. 134], что «пограничная личностная структура обусловлена отсутствием зрелых защит второго порядка, а не наличием примитивных». Однако Д. Рождественский [12, стр. 39] основываясь на своем клиническом опыте, опровергает эту точку зрения, указывая, что использование таких зрелых защит, как интеллектуализация или рационализация не исключает пограничный уровень организации личности.

Для понимания существующих в описании абсолютного большинства авторов трудностей терапевтических отношений с пограничным клиентом, кратко опишем психоаналитический взгляд на происхождение проблематики личности borderline.

В рамках теории объектных отношений Маргарет Малер относила зарождение пограничной проблематики к фазе «воссоединения» или «нового сближения» (фр. «rapprochement») - третьей фазе в процессе сепарации - индивидуации, то есть ко второй половине второго года жизни ребенка. [Mahler M., 1971, цит. По Рождественский]. К этому моменту ребенок уже обрел некоторую степень автономии, и он может на время отходить от матери. Если мать грустит от этого или злится на ребенка за это, то ребенок чувствует вину, он переживает мать, как «плохой объект», который не позволяет ему отдаляться. Мать может неадекватно реагировать, когда ребенок возвращается к ней: она может начать упрекать его или стыдить. В разных случаях ребенок может лишаться заботы при удалении или возращении к матери, если мать не способна контейнировать свою тревогу за ребенка, и эта тревога выливается в гнев или грусть по поводу его ухода. Ребенок может переживать себя как «плохого», когда он уходит, и как «хорошего» когда возвращается. Также, если мать не в состоянии контейнировать противоречивые аффекты ребенка, если она ненавидит в ответ на ненависть, и любит в ответ на любовь, то она подтверждает диссоциированные образы «хорошей» и «плохой» матери.

С. Джонсон описывает кризис нового сближения («rapprochement crisis») как период, у некоторых детей протекающий более интенсивно, в котором «ребенок жаждет быть соединенным – и в то же время – отделенным от своей матери» [5, стр. 333]. Ребенок может отвергать помощь матери («Я могу сделать это сам!») и аннулирует это заявление в слезах у нее на коленях. В этом возрасте он становится капризным, непоследовательным в своем отношении к матери. Если мать способна принимать, выдерживать его аффекты без заражения ими, расщепление ее образа к 3-м годам нивелируется, и окончательно достигается «постоянство объекта», то есть появляется «способность терпеть одновременно любовные и враждебные чувства к одному и тому же объекту, … способность признавать ценность объекта с точки зрения других его признаков, отличных от тех, которые служат удовлетворению наших потребностей» [5, стр. 335]. Следствием отсутствия целостного образа себя и отсутствия целостного образа объекта привязанности становится уже описанная выше характерная для пограничной личности хроническая потребность в другом, и в тоже время, невозможность поддерживать с ним стабильные, глубокие отношения.

Подобные противоречивые послания от пограничного клиента получает и терапевт: «для терапевта не является необычным, если он чувствует себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, который не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, если не получает ее» [8, стр. 93]. Чем чаще у терапевта возникает ассоциация о попытках научить чему-либо ребенка, который не хочет учиться, стремится действовать по своим правилам, и при этом упрекает терапевта в том, что он недостаточно хорошо ему помогает, тем вернее признак того, что перед терапевтом находится пограничная личность.

Любая дифференциальная диагностика является условной «картиной мира» человеческой личности, условной «схемой», которая ни коим образом не может претендовать на истинность. С учетом кратко представленных концепций, а также собственного клинического опыта обобщим критерии пограничной феноменологии в психотерапевтической практике. Пограничное состояние личности – это не болезнь и не синдром. Скорее это «плодотворная почва» для зарождения различных патологий. Характеристиками пограничной личности, описывающими ее поведенческие проявления [7, 12], являются:

1. Отсутствие выраженных психотических черт (бреда, галлюцинаций, других психотических состояний сознания). Не исключены кратковременные психотические реакции, но при этом надо учитывать, что при сильном стрессе даже условно здоровая личность может впасть в психотическое состояние (например, на фоне ПТСР).

2. Наличие выраженных самодеструктивных паттернов (суицидальные попытки, саморазрушающее поведение), аддиктивных проявлений в широком диапазоне,

3. Полисимптоматический невроз, подразумевающий сочетание нескольких симптомов: фобии, параноидные тенденции, конверсионные симптомы, обсессивно-компульсивные симптомы и др.

4. Интенсивная диффузная тревога.

5. Сексуальные перверсии, хаотичные и причудливые сексуальные фантазии и действия.

6. Более или менее выраженные проблемы социальной адаптации.

Критерии, которые отражают пограничную феноменологию в терапевтических отношениях при дифференцировании невротической и пограничной личностной организации:

1. слабая степень интеграции идентичности,

2. слабость «наблюдающего Я», особенно в начале терапии, и как следствие, отсутствие у терапевта ощущения прочного рабочего альянса,

3. активное использование одной или нескольких защит первого порядка: расщепления, отрицания, проективной идентификации, диссоциации и др.,

4. обилие проявлений паттернов, характерных для фазы «воссоединения» процесса сепарации – индивидуации, в терапевтических отношениях.

Решение о наличии или отсутствии пограничной личностной организации может быть принято по наличию большинства из вышеперечисленных критериев, но ни один диагноз не является однозначно определенным. На основании опыта автора нужно отметить, что личность, обильно демонстрирующая в терапевтических отношениях признаки пограничной организации, может не иметь большинства ярко выраженных поведенческих нарушений, описанных О. Кернбергом [7] и Д. Рождественским [12]. И наоборот, выздоравливающий героиновый наркоман с трудностями социальной адаптации в длительной психотерапии постреабилитационного периода в терапевтических отношениях может проявлять паттерны исключительно невротической организации личности.

<Окончание>

Категория: Статьи для коллег | Добавил: adapter (04.09.2014) | Автор: Поддъякова О.С.
Просмотров: 5128 | Теги: степень интеграции идентичности | Рейтинг: 5.0/3